分娩镇痛是临床产科医学中的学术词汇，通常称为“无痛分娩”。一般来讲，“无痛”只是一种理想化的状态，在分娩中实现的困难较大，人们往往是通过各种方法使分娩时的疼痛减轻。今日，《围术期医学论坛》邀请到首都医科医院产科阮焱教授谈一谈产科医生眼中的分娩镇痛！
前言
◆年，ACOG镇痛委员会指出：产痛导致许多妇女剧烈的痛苦，且这种痛苦往往被人们视为正常的过程而被忽略，它理应引起人们对分娩镇痛的重视。
◆WHO全球策略提出：年人人享有生殖健康
◆国家卫健委下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》国办医函[]号
剖宫产现状
WHO倡导剖宫产率15%
年我国剖宫产率46.2%，无指征11.7%
年，14省，39家医院，人调查，剖宫产率54.5%，无指证13.%
年卫健委发布全国剖宫产率36.7%
剖宫产指征
头盆不称
初产头浮
产程异常
胎儿窘迫：我国12.5%，美国2.81%
-胎心监护、脐带血流、超声影像......
社会因素（CDMR）：恐惧疼痛等
产程与产痛
临产
临产：有规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随宫颈管进行性消失，宫口扩张和胎先露下降。
宫缩：
30秒/5-6分，强度（±）
↓
1分/2分，强度（++）
假临产与原发宫缩乏力的鉴别：用镇静药物能否抑制宫缩
产程
分娩：胎儿及附属物自母体排出的过程
第一产程：宫口扩张期
第二产程：胎儿娩出期
第三产程：胎盘娩出期
第四产程
（子宫收缩的对称性和极性）
产痛性质
△产痛是复杂的生理心理过程
△与个人情绪感受密切相关
△神经、生化、心理等多因素参与调节。
△疼痛←→焦虑
疼痛对孕妇心理伤害
疼痛与焦虑：窘迫、失败
神经内分泌变化
产妇焦虑/抑郁状态发生率可达到16%~33%
Read等曾提出害怕一紧张一疼痛综合征
如何正确看待分娩疼痛
▼分娩疼痛是“生理性”疼痛
▼分娩疼痛的益处
-临产信号
-有助于医护人员判断产程进展
▼疼痛使产妇焦虑、恐惧
理想的分娩镇痛
对母婴影响小
易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程阵痛的需要
避免运动阻滞，可参与分娩过程
必要时可满足手术的需要
镇痛方法
非药物镇痛
针刺镇痛
药物镇痛
麻醉镇痛
分娩镇痛热点问题
影响产程？何时开始？何时结束？
增加产钳助产、剖宫产率？
增加出血量？
影响新生儿评分？
分娩镇痛过程中行走的问题？
产时发热？
尿潴留？
对产程的影响
▼可缩短第一产程，并不同程度地延长第二产程
-RCT研究发现可缩短第一产程（minvsmin）
-回顾性研究：与第二产程延长有关（50min-2h19min）
-近期RCT：低浓度局麻药↓
年meta分析第二产程增加13.66min
年meta分析仅增加5.7min
▼器械助产
-高浓度局麻药↑；年以后进行的试验中，器械助产率无差异
结论：实施分娩镇痛会减慢宫口的扩张，并延长第一产程。自然分娩产妇的产程曲线程平滑上升趋势，无明显减速期
分娩镇痛开始时机
9个随机对照试验，位初产妇（-）
定义：早期（宫口4cm）；晚期（宫口4cm）
结论：两组间在剖宫产率、器械助产率、第二产程时限、新生儿Apgar评分、脐带动、静脉PH值均无统计学差异；而第一产程时限差异化较大，未进行数据的合并分析
分娩镇痛结束时机
分娩镇痛对宫缩的影响
分娩镇痛对剖宫产率的影响
对来自不同国家、时期及医疗水平背景下的37,例产妇进行meta分析的结果显示，硬膜外分娩镇痛对总体剖宫产率或难产所致剖宫产率无显著影响
对于因畏惧分娩疼痛而选择剖宫产术分娩的产妇，由于分娩镇痛提供了自然分娩机会，在一定程度上能降低剖宫产率，进而提高自然分娩率
产时发热
产后尿潴留
抑郁、焦虑与分娩镇痛
分娩镇痛不仅可以缩短产程和减轻分娩疼痛，还可降低产后抑郁症发生率，提高产妇分娩舒适度及满意度，值得临床推广应用。
分娩镇痛与哺乳
产科处置对策
处置对策
加强观察及产程管理
合理使用缩宫素
鼓励定时排尿
改善药物配比、掌握停药时机
采用新产程的目的
为孕妇提供更多自然分娩的机会
为母儿提供更多的安全分娩机会
正确理解和认识新产程
①减少不必要的人工干预
②适度降低剖宫产率
③及时发现异常，适当处理，避免并发症的发生
过度疲劳
宫内感染
子宫下段过度受压
④新产程适用于无合并症/并发症孕妇
⑤潜伏期8小时无进展应重新评估并积极处理
⑥潜伏期延长不是剖宫产指证，但是不能无所作为（有所作为：干预；有所不为：剖宫产）
⑦活跃期2小时无进展应评估并积极处理
⑧不论是催产还是引产，高剂量催产素缩短第一产程，不增加不良围产结局的风险
镇痛后胎儿心动过缓
椎管内镇痛引起母体低血压
镇痛快速起效母体循环内肾上腺素减少
胎儿窘迫
-停止静脉使用缩宫素
-侧卧位以减轻对主动脉-下腔静脉的压迫
-吸氧
-纠正低血压
-胎儿头皮刺激
-子宫松弛剂（硝酸甘油、特布他林）
产时发热
积极处理产程避免产程相对过长（最主要）
适当降低产房温度，适宜的液体摄入量
合理调整麻醉药物剂量（椎管内地塞米松？）
宫内感染？
-体温，WBC、CRP、PCT，IL-6/IL-8
-胎心监护
-抗生素及产科处理
影响分娩镇痛开展的因素
孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平
产科医生及助产士的认可和接受程度
麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识
院领导的支持和重视
收费及绩效等问题
机遇与挑战
妊辰期高血压
妊娠期高血压会提高母婴病死率,甚至引发抽搐等症状
阴道分娩过程风险较高
分娩镇痛技术是减轻自然分娩疼痛的有效措施
提高自然分娩成功率
可降低患者血压水平,改善胎儿呼吸症状
TOLAC/VBAC
■主诊医师评估确定分娩方式
■开放静脉、持续胎心监护、留置导尿
■分娩镇痛
■高年资医生管理产程
■应急预案及RRT
臀外位倒转
▼随机对照试验发现使用麻醉加宫缩抑制剂下进行外倒转成功率高于单纯使用宫缩抑制剂
▼推荐使用麻醉下行ECV
▼使用硬膜外麻醉而不是蛛网膜下腔阻滞麻醉
来自：首都医科医院产科阮焱教授
